醫管局承認，公院醫護認錯病人造成的醫療事故趨增，單是上季已有4宗，包括兩宗派錯藥及兩宗開錯藥。tvboxnow.com% d( |$ ]6 Z( [0 K1 V4 U' v9 G
有醫生錯向毋須用藥的患者處方薄血藥。有藥劑師指，錯發薄血藥或令胃潰瘍病人出血情況加劇，嚴重或致出血過量死亡。
% X. ?, D0 |3 P+ W0 ]" V2 q Z. `醫管局新一期《風險通報》揭示，公立醫院今年首季發生4宗錯誤辨認病人事件，雖只較對上一季增一宗，但醫管局在通報直言，自2012年第四季起，錯誤辨認病人事件有持續增加的趨勢，由12/13年度的8宗，急增至上年度13宗，今年上半年度已錄得7宗。
) ]' v& |% F) x/ S0 X上季4宗 部分涉開不必要藥
9 g3 P6 e. v6 U9 }& F9 A公仔箱論壇今年首季發生的4宗個案中，兩宗涉及錯誤向另一病人派發藥物，二人均無出現嚴重副作用；有兩宗則錯向病人處方藥物，包括及一名下肢深靜脈血栓形成的急症患者，本獲處方薄血藥華法林，惟醫生於住院病人藥物處方系統（IPMOE），錯向另一病人輸入有關處方，該病人服用一次華法林，幸未有出血徵狀。6 ?% Z, h) s/ [1 s; ^
另有一名病人的病歷紀錄，被錯置另一名病人的化驗報告，因而遭醫生錯誤處方不必要的藥物，醫管局未有披露是甚麼藥物，只稱病人及後無出現嚴重不良反應。通報提醒醫生檢查及確保處方與病人臨床紀錄是否一致。
' [5 L* y( Y I4 Q$ m上季亦發生兩宗處方已知過敏藥物事故，及一宗雙重處方藥物事故，後者涉及一名出現肝功能紊亂的糖尿病患者入院4日後，醫生遺漏暫停處方中效胰島素「Protaphane」，同時又新處方另一長效胰島素「Lantus Soloster」，結果病人被雙重處方胰島素，幸注射後未有出現低血糖徵狀。 F8 J, Q0 g( Y: y
雙重處方胰島素 恐昏迷致命
' ?6 l9 L5 i( P4 @8 g, U f7 H' P _香港醫院藥劑師學會會長崔俊明表示，長效及中效胰島素絕少同時向病人處方。他解釋，長效胰島素持續穩定血糖，未如中效胰島素出現藥效高峰期，否則或令患者血糖過低，嚴重或令患者陷昏迷甚至死亡。
5 t3 U! m# I- N( H' t) `3 q) B就錯向另一病人處方華法林，崔俊明稱，一般華法林處方劑量為2至10毫克，而血栓病人約需處方5毫克劑量，如錯向胃潰瘍、胃出血患者處方，低劑量亦可加劇出血，出血過多會死亡。
1 x+ O4 z) U g另外上季分別發生兩宗醫療風險警示，包括伊利沙伯醫院一名5旬患婦被開錯腦事故，及有病人接受右肩關節鏡手術後，被誤留長14毫米的金屬綫於關節腔內。 |
發表於 2017-7-29 08:13 AM
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