2021-04-30 19:33公仔箱論壇3 E4 M/ B) e& S4 a' O5 H0 P; j) b2 J
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9 H% a" y' C2 T3 V% F" M公仔箱論壇醫院管理局今日(30日)發布最新一期的《風險通報》季刊,指公立醫院在2020年第四季呈報12宗醫療風險警示事件。當中包括一名懷孕40周孕婦在醫院分娩後,發生「產後出血」(primary postpartum haemorrhage),在緊急手術前已去世。
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7 R* k G% F( P( x9 l. I2 {) n% ttvb now,tvbnow,bttvb另外,一名子宮體癌(corpus cancer)病人在插入靜脈導管手術後,X光檢查發現導線(guide wire)遺留在導管(CVC)中,病人最後須再做手術將導線連同導管取出。
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3 Q% f/ z) c+ i9 Ztvboxnow.com子宮體癌患者在手術中使用的導線。(《風險通報》圖片)
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3 Z8 f2 w' ~# S) K《風險通報》提醒醫護在手術完結前點算已用的導線。(《風險通報》圖片)
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+ k3 v) g- z- f2 o C1 ]0 ]) Ytvboxnow.com新一期的《風險通報》呈報12宗醫療風險警示事件,包括4宗遺留工具或醫療物料在病人體內的個案、2宗住院病人自殺個案、1宗在錯誤部位施行程序個案、1宗孕婦分娩期間死亡個案、1宗藥物錯誤個案等。另外,根據重要風險事件類別呈報的個案則有31宗,包括27宗藥物事件及4宗錯誤辨識病人身份。
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手術後遺留工具的個案中,一名嗜鉻細胞瘤患者(phaeochromocytoma)進行左腎上腺切除手術,期間病人須轉移位置,而準備切除血管腫瘤時,腹腔鏡手術取物袋(Endobag)意外打開。病人完成手術出院回家後,因腹部不適而進入急症室,電腦掃描顯示病人腹部有殘留異物,其後須「捱多刀」移除取物袋。
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% p3 A# {# }. H6 ]公仔箱論壇另外,一名胰臟癌(pancreatic cancer)患者入院接受手術治療,醫生將膽囊(gallbladder)切除放入患者腹腔內的取物袋中,而病人期間亦曾轉換位置。在手術結束時,僅將腫瘤送往進行化驗,惟膽囊樣本仍留在原位。術後X光檢查才發現遺留取物袋,須進行第二次手術將其取出。《通報》估計,上述兩宗個案因病人曾轉移位置,加上取物袋並不在手術點算物品中,導致事故發生。
7 \* b+ f( P8 L* D: S5 u公仔箱論壇TVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。0 f* ^& [/ g' c5 q
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腹腔鏡手術取物袋(Endobag)(《風險通報》圖片)
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5 p/ h) }9 {; F% i* d) H( x- @公仔箱論壇其餘手術後遺留工具個案包括一名子宮體癌的患者,在進行緊急手術期間,麻醉師將靜脈導管插入右頸內靜脈。在完成手術前,一名護士見放置靜脈導管的手推車放在一旁,而所有鋒利物品都已清理乾淨,故護士誤以為麻醉師已丟棄導線。在手術後X光檢查才發現,導線仍在靜脈導管內,病人須再做手術移除導線及導管。tvb now,tvbnow,bttvb6 q, @- f. L3 N+ t9 ^- `
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此外,一名懷孕40周孕婦入院引產,嬰兒出世後發生無法控制的產後出血。病人在緊急手術手術前心臟驟停,最後證實死亡。《通報》中認為,醫護人員已為病人提供及時治療,以及符合護理標準。公仔箱論壇+ { `( ~; k9 E8 h0 X9 ^% l9 Y( W
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醫院管理局今日(30日)發布最新一期的《風險通報》季刊。(資料圖片) |