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發表於 2018-3-11 03:17 PM | 只看該作者

讀到大學畢業，還來把屎把尿？被低估的照服專業如何傷害社會

「妳看起來很年輕，怎麼會來做照顧服務員？」「妳知道怎麼照顧老人家嗎？妳有經驗嗎？」「讀到大學畢業，還來把屎把尿，那就不需要讀大學了！」這些話常在我耳邊出現。我反問：「你會去問在銀行、學校、科技公司工作的年輕人一樣的問題嗎？」

進入職場工作10年，我第一份工作是在養護中心做照顧服務員，照顧患有多重障礙的成人身障者，日常工作內容包括：餵食、協助上廁所、包尿布、抱上下床、洗澡以及訓練簡單生活自理。這份工作奠定了我職業生涯的方向。/ ^6 E) E+ _( a3 W
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每當身邊的人知道我的工作，多數人的反應都相當一致：「妳一定很有愛心！每天把屎把尿還要洗澡盥洗，妳不覺得尷尬、骯髒嗎？」他們以嫌惡鄙視的眼神看著我，彷彿告訴我：「年輕人不應該來做這種低階工作，這種工作不需要讀到大學，更不需要專業，也不會有未來！」tvboxnow.com! p' U: P8 `6 R) _8 B) U

10年來，台灣面對長照的問題來臨，最嚴重的問題就是需求量大、職缺多，卻很少人願意投入這個領域，因此大量依賴外籍看護。為了培養從事長照的工作人員，各大學開始經營長照科系，但僅有1成畢業生投入相關領域。就算政府積極辦理培訓課程，發放照顧服務員證書，然而，願意接受培訓的年輕人比例非常低，因為社會對於照服員的觀念仍停留在10年前：社經地位低，沒有未來發展。

照服員不是隨便就來，我們會經過專業訓練
工作期間，曾遇到家屬質疑我：「妳這麼年輕又沒生過孩子，父母也不是很老，妳確定妳會照顧嗎？會不會把他弄受傷？妳有力氣搬他上下床、洗澡嗎？」公仔箱論壇1 ~7 `; B6 X/ b" b- m, Y' S( i$ F/ s
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我用肯定的語氣回應她：「我受過專業訓練，知道怎麼安全移位上下床，清潔及包尿布等問題我也做得很好，請你放心。」
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這位家屬問我，為何讀到大學畢業卻願意從事這樣的工作，根本毫無發展性。我認真地告訴她，這份工作需要細心、熱忱，更需要專業，在讀書受訓過程中，我們會學到專業理論及實務操作，讓我在照顧時更注意身體及各方面問題，懂得如何處理及解決。因為這是一個照顧「人」的工作，如果沒受過專業訓練，將導致被照顧者更不舒服，家屬也無法安心。

至於發展性，每一種職場，都有人從第一線做起，之後晉升當主管甚至老闆，長照也不例外。照顧服務員是第一線人員，從基層做起，懂得怎麼照顧及了解各種身體疾病、如何照顧，有一定的熟練專業後，也可以當主管或自己當老闆，鼓勵更多人投入，讓更多受照顧者獲得服務。

誰來照顧你的未來？
台灣面對高齡化的社會，長照2.0開跑，擴大服務範圍使更多人受益，我們也需要鼓勵年輕人投入照顧服務員，更應該尊重這些默默守候及照護我們家人的照顧服務員──如果沒有他們，我們的家人該怎麼辦？公仔箱論壇# v: S6 w, I) x
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面對長期照護家人的沉重負擔，缺乏喘息，許多照顧者得了「照顧者憂鬱症」，甚至帶著照顧者走上絕路的新聞也時有所聞。照顧服務員的工作與價值不只是提供服務，而是在一個人面對失能時，協助對方也能享有尊嚴與有品質的生活。5 n2 \5 z/ ?. B5 ~, Y2 s& e

賈伯斯（Steven Jobs）曾說：「工作會佔據你人生的一大部分，而唯一讓自己心滿意足的方法，就是去做你心目中美好的事。」而唯一能做到的方法，就是愛你所做的事。這句名言說出了我對自己職業生活的心聲，感謝一路以來的批評或質疑，我在工作上的過關斬將，讓我在長照這個領域逐漸發揮所長，更有信心以熱忱去服務，用專業去照顧需要的人。8 m0 D' P3 {* t0 y! M' U( u* n

（作者為專業照服員）

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folee0001

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發表於 2018-3-11 03:18 PM | 只看該作者

長照財源，怎樣才撐得夠「長」？今年1月11日立法院三讀通過「長期照顧服務法部分條文修正案」，其中第15條「長照特種基金」的來源將有增加，從原本的政府預算、菸品健康福利捐等等「加碼」，把遺產贈與稅、菸品應徵稅調升預計增加的收入用於長照。
這兩筆擴充財源，財政部估算約288億元。中央政府在今年編列了177億元的長照預算，如果「遺產及贈與稅法修正草案」及「菸酒稅法修正草案」能夠順利在今年4月完成三讀，今年6月「長期照顧服務法」正式施行之後，第一年約有465億元的經費可以投入長照服務。
立法院在審議「長期照顧服務法部分條文修正案」時，朝野立委對政府的長期照顧財源有相當不一樣的看法。執政的民進黨立委與行政院，主張經費應來自特定稅收及預算編列；但國民黨立委則認為特定補充稅收不穩定，無法滿足長照需求，因此主張開辦長照社會保險、或由政府編列公務預算，達到長期而穩定的財源。
長照財源，單靠稅收或保險是不夠的！其實不論是稅收或社會保險，長期來看都無法支持政府的長期照顧政策。立法院社會福利及衛生環境委員會召委、民進黨的吳玉琴委員也坦承：「菸稅徵收對長照財政負擔當然是不夠的，對長照未來的財源也沒太樂觀」，因為人口老化一直在加速，政府未來仍會提出配套措施，但目前還是先以遺贈稅和菸稅因應。TVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。& h3 Y. |, X% `, ^9 g! o  y
用社會保險來籌措長照財源就穩當嗎？這恐怕是更大的問號。如果社會保險是長期穩定的財源，那我們今天應該不必擔心農保、勞保面臨破產的危機，也不用經常討論健保的財務危機。台灣偏向「討好投保人」的民粹式保險文化與操作方式，最終都會將保險財務推向懸崖。TVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。* q( q( F8 w( J5 e: d( u
強制納保的長照社會險，等於是青壯年勞動人口替現在的長照使用者（大多數為年長者）繳保費，去支付長照費用。雖然部分繳費者家中有失能或失智家人因此受益，但是在財務風險下，很可能當繳費者到他需要長照的那一天時，長照保險已經無法提供足夠的保障，產生世代不公平的現象。' @  f# n* x! m
如果要完全使用稅收、由政府編列公務預算作為單一的長照經費，在不加稅的情況下，勢必排擠其他的政府預算。而且以我國的偏低稅率來看，台灣並非社會福利國家，絕對無法如同北歐國家那樣，由政府涵蓋所有的服務。% @8 Y5 U1 a' I5 j- w+ l5 F0 f
在台灣，完全採用政府預算與強制納保的長照保險某種程度上意義是一樣的，強制納保的長照保險費也是由政府收取，形同一種專款專用的稅收，只是不跟其他政府預算混在一起運用。和繳保險費一樣，政府預算主要也是由勞動人口所貢獻的[url=https://opinion.cw.com.tw/blog/profile/322/article/5258?utm_source=opinion&utm_medium=referral&utm_campaign=opinionWEB#[1]][1][/url]，如果長照經費完全由政府預算買單，同樣存在前述世代不公平的問題。
完全依靠政府預算的長照財源也有無法永續的風險。最近熱烈討論的軍公教年金與福利措施就是由政府編列預算支應的，由於當初所設定的條件太過優惠，當政府財政不佳時，就無以為繼，福利給付勢必縮水。TVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。+ z6 `& p$ y) S4 B5 Z- ]
「大政府長照政策」的迷思朝野各自堅持的長照稅收或保險制度，其實都有共同的思維，即「大政府的長照政策」──也就是由政府一肩扛起國民長期照顧的責任，籌措足夠財源來包辦所有的長照服務。
這種施政迷思和社會期待，可能是從全民健保的實施而逐漸強化的結果。我們引以為傲的健保給付包山包海，從出生照顧到死亡，從頭看到腳，從感冒治療到心臟移植，9成以上費用都透過政府籌措和運用。但事實上，政府沒有必要、也沒有辦法獨自承擔長照這麼巨大的責任。
如前所述，台灣整體稅率不高，不需要打腫臉充胖子，硬要成為社會福利國家。我們的政府應該做的，僅是妥善運用有限的預算，去落實照顧弱勢民眾必要的長照需要。
除了政府無法獨力因應社會快速老化引發的大量長照需求之外，如果長照財源繼續套用我國的社會保險架構或完全依賴稅收，民眾將產生「等我失能或失智了，政府就會負責照顧我」的錯覺，喪失主動追求及維持健康的動機，養成對政府照顧福利的依賴，更造成國家財政沉重的負擔。當長照財政面臨虧損，可預見服務經營的環境一定會被不合理壓縮（如同全民健保管控醫療服務與經營一樣），長期將不利長照產業的發展。
長照2.0的隱憂前年底蔡政府為實現其競選政見，端出「長期照顧十年2.0計畫」，目標是建構「找得到、看得到、用得到」的長照服務，希望將長照層面加以擴大。0 _+ q9 u% w, r/ S, W
在服務對象上，將從「長照1.0」的51萬人，增加至「長照2.0」的將近74萬人，成長約44%[url=https://opinion.cw.com.tw/blog/profile/322/article/5258?utm_source=opinion&utm_medium=referral&utm_campaign=opinionWEB#[2]][2][/url]。在服務項目上，則從原本的8項增加至17項，向前延伸至預防階段、向後延伸至安寧服務。[url=https://opinion.cw.com.tw/blog/profile/322/article/5258?utm_source=opinion&utm_medium=referral&utm_campaign=opinionWEB#[3]][3][/url]tvboxnow.com% g; p$ x1 P: t; D' g  j* I* D% ^# ]  }
政府看到長期照顧的需要，透過政策結合民間力量提供照顧服務當然是好事，應該給予肯定。但是一下子將長照服務範圍大幅擴大也有隱憂。首先遇到的問題就是第一線的照顧服務員嚴重不足，由於工作辛苦、環境差、報酬低，無法吸引足夠的照服員投入長照。在照服員極度有限的情況下，應該先將人力用在最需要的地方，再逐步擴充服務項目。9 i: Q3 f' w+ k  a8 D. C
「長照2.0」特別注重居家和社區整合照顧，以及預防失能的服務，這在理念上是可以理解的，但就經費運用上卻有待商榷。以政府有限的稅收和預算來看，應該將經費用在刀口上，去照顧家庭無法照顧的重度失能或失智個案。如果是採用長照保險，理論上也是應該以保障重度失能或失智這種民眾真正擔憂的風險為主，而不是透過居家與社區便可以照顧的輕度失能或失智，以及預防性的服務。$ @# D; @, _- `) t) z, g) _# A
最叫人擔憂的情況是，一旦政府長照方案將許多居家／社區照顧與預防性服務納入，並加以普及化之後，將誘發許多原本潛在的輕度照顧需求，反而造成資源的排擠和財務負荷。政府確實需要鼓勵及引導民眾，自我促進健康和預防失能，才能有效維持並提升民眾的生活品質、控制整個社會長照的負擔，只是這不適合使用稅收或保險財源，應該有另外的策略和思維。
突破稅收與社會保險框架，設計多元長照財源我認為，台灣的長照不能只依賴某一種財源，應該採取多元混合模式，才能穩定因應台灣的長照需要。這也符合目前國際上對醫療和長照財源的政策方向，例如德國和美國是某程度上結合了公營與民營的長照保險；日本和美國的長照財源也包括政府稅收、雇主提撥和民眾保費。6 X0 p1 w. D; T/ e
在此，我要提出一套透過政府稅收或預算、民眾個人的照顧儲蓄帳戶、並結合商業長照保險，來籌措國人長照服務財源的構想。# `8 I/ X3 S, G+ n" {0 a
在此構想中，核心的要素是「照顧儲蓄帳戶」。這個靈感是從新加坡的醫療儲蓄帳戶制度（Medical Savings Accounts, MSAs）而來的。新加坡早在1984年就實施醫療儲蓄帳戶，對醫療財源籌措、降低就醫經濟障礙、以及管控醫療支出等方面均相當有成效，因此美國布希政府也加以引用，推動過類似的健康儲蓄帳戶（Health Savings Accounts, HSAs）方案。
基本上，醫療儲蓄帳戶是一種針對民眾醫療消費的儲蓄制度，按月或按年將資金存入。資金來源可以是民眾本身，若為受雇者，則部分資金來自雇主及政府的相對提撥補助。帳戶內資金的運用僅限於支付醫療費用以及商業醫療保險的保費，不能移作其他用途。一般而言，帳戶內的資金每年結算一次，如果有剩餘可累積生息，留作下一年之用；不足時則須自行負擔醫療費用。個人與雇主提撥費、以及儲蓄帳戶內的利息都可免稅。tvb now,tvbnow,bttvb5 ]# O2 ^$ U; [3 S9 J
實施醫療儲蓄帳戶的主要目的，是藉由加重個人在醫療使用上的責任，由民眾自行管控醫療費用，減少不必要的就醫與浪費，使醫療資源作最有效的運用，並藉此導正就醫習慣。因為在健康保險制度下，醫療是不用白不用；但是在醫療儲蓄帳戶制度中，不過度使用而省下的錢是留在自己的帳戶內，可以存起來以備未來不時之需。這對喜歡儲蓄的華人文化應該是滿適合的。tvboxnow.com" g9 |- i3 F) f' q4 n# c( ?9 z" c: \
將此模式應用到長期照顧上，主要的構想包括：1.每位民眾或家庭有一個照顧儲蓄帳戶（Care Savings Account, CSA），由自己或家庭成員的薪資中每月固定提撥，額度設有上限，政府並給予免稅優惠以鼓勵提撥（政府可以視民眾或家戶的經濟能力給予階梯式的補助，比如高收入者不需補助，但低收入民眾則完全由政府補助提撥）。2.自己或成員亦可實際從事照顧服務，將服務時數累積到帳戶中。3.帳戶中的金額或時間僅能用來支付自己或家庭成員的長照費用，不可任意轉讓。4.帳戶中的經費亦可用來購買商業長照保險及繳交保費，讓失能或失智風險透過商業保險機制共同承擔。5.帳戶中的金額與時間可以繼續轉移到下一個年度使用。6.個人的帳戶若生前未用完，則可繼承。3 N7 G* ^( `+ ?0 p2 @
照顧儲蓄帳戶與多元混合財源制的優點照顧儲蓄帳戶的好處是：不會額外增加民眾的繳交保費負擔，且符合國人喜愛儲蓄的習性；帳戶裡的錢可由個人自己管理，且用在自己或家人的照顧需要上，公平且不浪費，也比較不會像社會保險那樣容易導致世代的不公平。更重要的是，照顧儲蓄帳戶還能提高個人自我保健的動機與減少依賴誘因，營造國人健康、減少失能、提升生命品質與尊嚴。
此制度讓每個人從青壯年工作期間，就定期從薪資中提撥存款，以備未來可能的照顧需要，建立未雨綢繆的責任感；並鼓勵家人照顧長者及志願服務的風氣，達成社會互助。tvboxnow.com6 o# j6 u" t/ _# t6 R
此外，若實施照顧儲蓄帳戶，政府大可不必這麼辛苦，既要收保費，又得控制給付，還須同時滿足民眾與照顧機構的要求與壓力，球員兼裁判，實在吃力不討好，最後弄得兩邊不是人（也就是所謂的「公親變事主」）。若實施照顧儲蓄帳戶，政府只要建立照顧專業人員的證照、定期評核，並對照護機構進行評鑑，淘汰不良者，公布照護成果或品質讓民眾參考，或教導民眾如何選擇優質的照護機構，民眾自然會貨比三家，考慮荷包去慎選最適合自己的照護方式與機構，皆大歡喜，至少大家都沒有話講。
此制度將商業長照保險涵蓋進來，一方面可以擴大風險分擔的基礎以及長照產業的發展，一方面能夠讓商業保險扮演應有的角色，避免重蹈全民健保的覆轍。由於全民健保的給付項目包山包海，商業醫療保險幾乎沒有多少需要額外給付的項目，可是其費率卻是以健保開辦前的自費醫療風險去精算訂價，導致商業醫療保險暴利，全民健保苦撐的扭曲現象。3 F/ _( W4 |) M& o5 Q9 Z5 i
由於長照保險有時間延遲[url=https://opinion.cw.com.tw/blog/profile/322/article/5258?utm_source=opinion&utm_medium=referral&utm_campaign=opinionWEB#[4]][4][/url]和逆選擇[url=https://opinion.cw.com.tw/blog/profile/322/article/5258?utm_source=opinion&utm_medium=referral&utm_campaign=opinionWEB#[5]][5][/url]的問題，為了讓民眾放心投保商業長照險以及合理的保費，政府可以建立相關機制去監督與輔導保險公司，並委託有公信力的非營利組織出面，與保險公司一同規劃合理的長照保險方案，辦理團體投保。為保障投保民眾的權益，對於商業長照保險方案，一定要有再保險及財務安全機制，即使保險公司財務出現問題，被保險人的長照方案仍能夠持續，以增強民眾投保的信心。
展望可長可久的長期照顧財源與政策我個人對台灣急速高齡化現象最擔憂的，是照護人力嚴重不足、受薪民眾的退休準備金不夠，以及缺乏健康老化的措施與誘因。照顧待遇與工作條件不佳是無法吸引人力投入照護的主要原因，我認為政府需要集中有限財源，針對弱勢長者建構照護安全網，訂定較高的照護報酬條件，來帶動改善照護勞動市場。另外還可透過稅制優惠，鼓勵個人和企業為員工提撥勞保之外的退休準備金，強制民眾在工作期間就為退休的經費作準備。照顧儲蓄帳戶與多元的長照財源模式，比較能夠兼顧上述的問題。
如果照顧儲蓄帳戶短期內無法立即滿足現在失能與失智者的需要，我認為可以先由政府以稅收或預算因應未來十年弱勢長者的長照需要，以這十年的時間過渡到照顧儲蓄帳戶與多元混合制度。當然，以上是關於長期照顧儲蓄帳戶的粗略構想，若真要執行，當中還有很多細節必須考量。不過，從國際上健康照護財源逐漸朝向多元混合的趨勢來看，這樣由政府、民眾、雇主、商業保險所共構的財源籌措方向，應該是正確的。
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[url=https://opinion.cw.com.tw/blog/profile/322/article/5258?utm_source=opinion&utm_medium=referral&utm_campaign=opinionWEB#re[1]][1][/url] 2016年上半年所得稅占稅收比重已高達51%。
[url=https://opinion.cw.com.tw/blog/profile/322/article/5258?utm_source=opinion&utm_medium=referral&utm_campaign=opinionWEB#re[2]][2][/url] 服務對象除了「長照1.0」的服務對象外，還擴大納入50歲以上失智症患者（預防）、55～64歲失能平地原民、49歲以下身心障礙者、65歲以上僅IADL失能的衰弱老人。
[url=https://opinion.cw.com.tw/blog/profile/322/article/5258?utm_source=opinion&utm_medium=referral&utm_campaign=opinionWEB#re[3]][3][/url] 增加的9項服務包括：失智症照顧服務、原住民族地區社區整合型服務、小規模多機能服務、家庭照顧者支持服務據點、社區整合照顧據點與模式、社區預防性照顧、預防失能或延緩失能之服務（如肌力強化運動、功能性復健自主運動、吞嚥訓練、膳食營養、口腔保健）、銜接出院準備服務、銜接居家醫療與安寧。tvb now,tvbnow,bttvb9 D- O% S7 E1 J# k* |  N* S6 _
[url=https://opinion.cw.com.tw/blog/profile/322/article/5258?utm_source=opinion&utm_medium=referral&utm_campaign=opinionWEB#re[4]][4][/url] 時間延遲是指大部分的被保險在投保之後須經過很久的時間（等年紀大了或失能），才能受到長照保險實質的保障，使得投保的意願大為降低。2 ]0 ~  [# T2 R# x4 X
[url=https://opinion.cw.com.tw/blog/profile/322/article/5258?utm_source=opinion&utm_medium=referral&utm_campaign=opinionWEB#re[5]][5][/url] 逆選擇是指保險公司可以篩選對自己較有利的保戶，而將高危險群的保戶排除在外；或者高危險群民眾可以隱瞞自己的風險，使得保險公司承擔過度的風險。

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folee0001

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發表於 2018-3-11 03:19 PM | 只看該作者

林建成：打造長照制度，不該只有一種想像！談到長照制度的規劃，常有學者建議台灣應以北歐做為學習途徑，尤其是被視為「老人天堂」的瑞典，而所謂的「瑞典模式（Swedish model）」更儼然成為台灣打造長照制度的唯一典範。但是，瑞典的老人真的幸福嗎？台灣應該複製瑞典的經驗，還是發展「適合」自己的長照？
▋瑞典是「老人天堂」？tvboxnow.com3 E3 _/ }+ |6 p. H' K/ H! r% V/ X
根據聯合國與國際組織HelpAge的調查結果顯示，瑞典確實是2013年全球最適合老人居住的國家。但是在2014年的評比中則由挪威拔得頭籌，瑞典退居第二。接下來，2015年的評比則是瑞士第一，之後依序為挪威、瑞典、德國、加拿大。必須要強調的是，這項調查涵蓋了老人的收入保障、健康狀況、就業與教育程度，以及友善環境等4大類共13個指標，並非針對照顧服務措施。因此，調查結果的排名與各國長照制度優劣並無絕對的關係，也不代表只有瑞典才適合老人安享晚年。
儘管瑞典曾獲得聯合國「老人天堂」的認證，但是瑞典的歷史學家Lars Tragardh和Henrik Berggren顯然不是那麼樂觀，他們曾在2006年出版《瑞典人性化嗎？（Is the Swede Human?）》一書，反思瑞典的個人自主與社會信任。兩位歷史學家認為，看似民主社會主義的瑞典，其實是比美國還要極端的個人主義社會。
瑞典人熱衷於追求個人自主，即使是「愛」或「友誼」也是建立在物質、金錢不依賴對方、不麻煩他人，以及彼此平等的關係上，作者稱之為「瑞典式愛的理論（The Swedish Theory of Love）」。而這種主張個人獨立的道德邏輯，再加上強調經濟平等與社會團結，並透過個人與政府間緊密聯盟的方式，制度化成瑞典福利國家。兩位歷史學家強調，瑞典福利國家提供個人從搖籃到墳墓無微不至的照顧，然而個人也必須負擔沈重的稅賦，而子女對於父母並沒有任何法定義務，人與人之間也變得更孤獨、疏離與沈默。也就是說，瑞典一方面將個人從傳統家庭、教會與私人慈善組織的依賴、互助關係中解放出來，另一方面，也使個人在面對政府時相對弱勢。
在義大利出生，20歲時就來到瑞典的Erik Gandini，愛上瑞典的性別平等、環保與難民政策，也喜歡瑞典人獨立、自主的特殊文化。但是，Gandini發現瑞典人其實非常的孤單，不同於義大利人在傳統上與家人相互依賴並住在一起，有一半的瑞典人是過著獨居的生活。再者，斯堪地那維亞半島國家使用抗憂鬱藥的人均消費相當的高，而從紅十字會的調查中也顯示，有高達40%的瑞典成年人表示自己感覺寂寞。此外，Gandini也發現瑞典人孤獨死的問題越來越嚴重，甚至有位老人在公寓裡死了2年才被人發現。也因此，Gandini在2015年將他所觀察到的瑞典現象拍成了一部電影，並以《瑞典人性化嗎？》書中的「瑞典式愛的理論」做為電影的片名。Gandini說，大家都只看到瑞典人在屋外的情況或是他們的臉書動態，但他看到了瑞典人幸福表象背後的真相。
Gandini提到的孤獨死並非特例。瑞典的地方新聞也曾報導一位老婦臥床死了2年多，不只隔壁的鄰居，就連親人、朋友都沒人知道，最後是工人在檢查大樓牆壁漏水時才意外發現。瑞典每年有300多人死亡時是沒有家人或好友陪伴的，且依據瑞典安寧照護品質紀錄的報告，2013年時在安養機構孤獨死的老人約有12%，而在醫院中孤獨死的老人卻高達23%，幾乎是2倍之多。因此，瑞典的醫療中心開始啟動「零孤獨死（No One Dies Alone）」方案，招募志工來陪伴那些接受安寧照護的孤獨老人。問題是，當傳統家庭的依賴關係被國家制度化的剝離，連面對死亡也只能獨自承擔，這是臨終老人希望的「人性化」照顧嗎？
此外，瑞典家人間經濟獨立、不依賴他人的傳統，也讓老人的處境更為艱難。一位85歲的老婦人，因為在超市偷東西，而被移送警局。老婦人在警局等著女兒來接她，並向警方表示她是肚子餓才會偷食物，也坦承並非第一次，但沒有偷過食物以外的東西。老婦人說她每個月年金9,000克朗，房租就要6,500克朗，還要負擔氣喘和降血壓藥的費用，所以經常挨餓。根據媒體Arbetet的報導，瑞典約有1/3的退休老人是生活在貧窮線以下，而且女性貧窮率遠高於男性，少了家人間的互助，老人只能無奈的依賴政府。8 m& S$ e& p" C" Q) c: s; E4 y9 k

photo credit: Shutterstock

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▋「去商品化、公共化、在地老化」是趨勢還是迷思？$ g) Y+ ]) T4 S0 A$ Y
台灣和瑞典之間存在著相當大的文化差異，我們真能複製「瑞典模式」嗎？學者告訴我們，照顧服務要「去商品化」，而瑞典由私人所提供的照顧服務確實也發生過虐待老人的事情，例如老人被迫穿著濕的尿布好幾個小時，以及錯誤給藥、延遲就醫等。但學者沒說的是，「瑞典模式」必須建立在經濟持續成長的假設上。在1990年代，瑞典的長照服務之所以走向市場化，就是因為金融危機而導致經濟衰退、稅收減少。就連瑞典目前積極發展的「在地老化」政策，除了因應老人的需求外，最主要的原因也是基於成本效益的考量。
根據媒體的調查，瑞典私人企業參與提供照顧服務的數量，從1995年至2005年間增加了5倍之多。在2005年時，有11%的老人服務是外包給民營企業，包括壽險業者。而在2013年時，則有24%的老人居家協助是委由私人提供服務。不僅如此，2007年瑞典還立法提供稅收減免，以鼓勵民眾購買私人提供的居家服務。基本上，瑞典的長照費用主要還是由政府負擔，不論是居家協助或是老人特殊住宅，老人都可以自由選擇由公部門或私部門提供服務。儘管市場化是右派政府的決策，但就如同瑞典工會所說的，左、右派執政並沒有太大的差別，左派的社民黨並沒有質疑或取消市場化的政策，甚至在2009年的黨代表大會中還做出不反對照顧服務營利的決議。
事實上，為了撙節開支，瑞典除了導入「準市場」的機制外，對於某些服務的審核也趨於嚴格。例如2014年時，一位名叫安妮的90歲婦人向媒體抱怨自治市所提供的居家服務。安妮住了60年的老公寓沒有電梯，她需要旁人的協助才能從位於4樓的住家下樓走動，安妮因此向自治市申請到每週一次的下樓協助。但是安妮的醫生告訴她，每週至少要下樓活動2次才能保持健康，安妮因此再向自治市申請額外的協助卻遭到拒絕，自治市回應那只是醫生的建議，並不表示安妮真的需要。; W/ P: C5 F. O7 t" w! m
瑞典的照顧責任「去家庭化」，讓安妮別無選擇，只能聽任政府的安排。而不只是安妮的需求遭到自治市的拒絕，早在2013年時，瑞典公視SVT就曾報導過更令人震驚的新聞。一位高齡84歲的婦人在Stenungsund自治市的兩位照服員來訪時，突然從公寓的陽台跳樓身亡。警方調查發現，老婦人期盼能和住在照護機構的丈夫生活在一起，申請多年卻一直遭到自治市的拒絕，因而走上絕路。警局的主管說：「兩位老人家不能生活在一起真的很可悲」。婦人的孫子們也要求自治市不能對這件悲劇保持沈默，希望能協助遭遇同樣狀況的其他老人，避免憾事再次發生。
這些都是在瑞典「公共化（去家庭化）」、「在地老化（去機構化）」政策底下真實發生的故事。前面提到過瑞典的「在地老化」政策是基於成本效益的考量，除了經費較機構照顧相對便宜外，隨著「在地老化」政策的推行，瑞典「去機構化」與照顧服務「非正式化」的現象也越來越顯著。整體而言，瑞典在2000年之後，自治市的機構床位數驟減了20%。不僅如此，隨著1990年代與2008年兩次金融危機的衝擊，瑞典「公共化」的覆蓋率正不斷的下滑，1993年時80歲以上老人接受居家協助的比率約有23%，到了2008年只剩下21%，而同一期間接受機構照顧的比率，則從24%降為15%。但由家人、親戚、鄰居與朋友等所提供的非正式照顧服務反而重新受到重視，可以這麼說，瑞典的「在地老化」如果能夠成功，相當程度應歸功於那些「無酬」的非正式照顧者，以及志願性服務。

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▋改變中的「瑞典模式」？
瑞典的長照政策其實充滿了衝突與矛盾，不同的價值文化不斷的在其中拉鋸。瑞典Jönköping大學的副教授Cecilia Henning表示，瑞典的「在地老化」政策發展得太快了。政府原先認為民眾不需要待在機構，而是應該在地老化，因此縮減了機構的床位。但現在發現，老人家並不喜歡居家照顧，反而想住在機構，因為待在家裡會讓老人感覺孤單和不安全感。於是瑞典決定「U型轉彎」，回過頭來提倡功能介於機構照顧與居家協助之間，且不用需求評估的老人安全性住宅。' L% z, c6 h( L3 |! r
再者，大家都認為瑞典有很完善的「公共化」照顧服務，並不需要非正式照顧服務。Henning和同僚的研究發現這是錯的，瑞典發展中的非正式照顧服務遠超乎大家的想像。Henning強調，政府提供的「公共化」居家協助並沒有對非正式照顧產生排擠效果。就像她99歲的母親，雖然自治市已經提供居家照顧服務，但只要Henning覺得沒有負擔，Henning還是願意為她母親提供其他協助。Henning的母親經常告訴她，要不是有那麼多好鄰居的幫忙，Henning的母親不可能99歲了還能待在家裡、在地老化。1 s0 c' R3 t& P# E
而從OECD最新的調查資料也可發現，在2013年時，OECD國家50歲以上民眾提供家人或朋友等非正式照顧服務的比率平均約有15%，而德國、瑞士、瑞典等三個國家都低於OECD國家的平均值，比率分別為14.4%、12.9%，以及11.4%，其中女性所占的比率則各為59%、64.5%與54.8%。很明顯的，瑞典50歲以上女性提供非正式照顧服務的比例雖低於OECD國家平均的61%，但也超過了50%。tvboxnow.com' l8 W: l; b7 j* m
非正式照顧服務的存在（甚至有研究指出瑞典家庭承擔了2/3的老人照顧責任），是否代表瑞典傳統的個人主義與「去家庭化」政策已經受到挑戰？答案或許沒那麼簡單，但至少說明了，想要用「社會契約」來完全取代「代間契約」是沒那麼容易的。且相較於芬蘭在2006年通過「家庭照顧法」，並提供非正式照顧者津貼與喘息服務，而瑞典卻仍在擔心津貼將造成婦女與外來移民的經濟依賴。顯然，瑞典的立場還在實現歐盟的「充分就業」口號與確保非正式照顧者的權利之間擺盪。
事實上，瑞典的照顧責任「去家庭化」政策，並沒有將所有的女性都從依賴關係中解放出來，卻反而使得非正式照顧者的權利在強調個人自主的價值下被忽略。非正式照顧者應該擁有什麼樣的權利？Stuart White認為，國家有責任將「無酬」的照顧工作視為一種「公民勞動（civic labour）」。因此，國家必須提供一套獎勵機制來回饋這些照顧者的貢獻。而且，追求高就業率與照顧家庭之間並沒有任何矛盾，透過提供彈性的工作模式與兼職的工作機會，就是一種可以取得兩者平衡的方式。
此外，吳秀瑾在《依靠與平等：論Kittay愛的勞動》中也提到，對Eva Kittay來說，強調個人獨立太過於理想性，並非常態，依賴關係才是生命中的常態。而依賴關係最重要的是需求的滿足，「照顧倫理」也是超越性別、階級與種族的。由於照顧者往往只關心依賴者的需求，因而忽略了他／她自己也應該被滿足。Kittay提出「doulia」的原則，她認為社會有義務滿足照顧者的需求，對其付出加以補償，包括提供物質、財務的支援，以及其他支持性的服務，而這就是非正式照顧者應該「無條件」擁有的權利。4 J1 V0 J! V t5 L

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台灣的下一步該往哪裡走？公仔箱論壇, M: x( l! M/ J3 A& I' L
我們沒有瑞典極端的個人主義傳統，稅收與社會支出也沒有瑞典高，可是我們卻比左派的社民黨還要左派，除了反財團、反壽險業者外，還反對長照營利。我們跟著瑞典「去家庭化」，也反對規劃中的長照保險提供現金給付。同時，還任由家庭獨自承擔機構照顧的高昂費用。然而，這些都無法改變台灣社會存在著非正式照顧服務的事實。我們必須體認，非正式照顧不但是一種「公民勞動」，也是一種「doulia」，如果我們關心依賴者的受照顧權，那就更應該保障依賴照顧工作者的權利，他／她的付出不該是「無酬」的倫理責任，也需要獲得社會的補償。
然而，國家補償非正式照顧者的付出，就必然導致婦女依賴，進而影響婦女就業嗎？德國提供了我們一個和瑞典截然不同的答案。但遺憾的是，德國一直被國內學者視為負面教材，最主要的原因就是認為德國將照顧責任「家庭化」。事實上，德國在非正式照顧服務的比率，以及女性參與提供服務的比率均低於OECD國家的平均值，而且德國在聯合國最近一次評比中，還是排名全球第四最適合老人居住的國家。同時，學者林谷燕在介紹德國長照制度時也強調，德國相當重視非正式照顧者的權利，除了提供現金給付、有薪家庭照顧假外，同時也積極保障依賴照顧工作者的社會安全。包括年金保險、失業保險保費均由照護基金支付，並可以免繳健保、長保的保費或只繳最低額度。tvb now,tvbnow,bttvb) M9 c0 D0 _; x4 M( ]8 _2 X& n
此外，依據OECD的統計資料顯示，德國近10年來婦女的勞動力參與率呈現上升的趨勢，從2005年的66.9%，一路攀升至2014年的72.9%。同時間，德國婦女的失業率，也從2005年的11%，下滑至2014年的4.7%。事實上，若只從失業率來比較，德國近幾年婦女的失業率甚至還遠低於瑞典。可以這樣說，從統計數字上，我們看不到任何將德國長照視為照顧責任「家庭化」典範的客觀證據。再拿Gandini的例子來看，義大利人的傳統就是家人相互依賴並住在一起，因此，即使再偉大的政策思維，都不應該要求義大利人必須學會獨立自主，甚至是「去家庭化」。而這也是Kittay所說的，依賴關係本來就是生命中的常態，沒被強迫，也不是自願，一味地強調個人獨立太理想性，並非常態。
最後，再從OECD國家長照支出占GDP的比率來看。2009年時，瑞典、日本、德國的長照支出占GDP的比率依序為3.7%、1.0%、1.0%，2011年時比率變為3.6%、1.8%、1.0%，而在2013年時則各為3.2%、2.1%、1.0%。很明顯的，瑞典的長照支出呈現逐漸下滑的趨勢，但仍高達3.0%以上，而日本的長照支出則是持續不斷的增加，而且已經突破2.0%，只有德國多年來一直維持在1.0%的水準。德國早在2007年老年人口的比率就已達到20%，目前失能人口數有270萬人、失能率約3%。台灣未來如果想要打造一個「優質、可負擔的起」的長照制度，以我們薄弱的財政負擔能力，以及規劃中的長照保險規模也僅占GDP的0.66%來看，瑞典、日本長照都遠超出我們可負擔的範圍，而德國長照似乎是我們較好的選擇。
打造長照制度，不該只有「瑞典模式」一種想像！與其一味地複製瑞典的經驗，在面對人口快速老化的當下，更該思考的是，什麼樣的長照才真正適合台灣？我們準備好承擔「瑞典模式」的高長照支出了嗎？別忘了瑞典在2014年才開始邁入「超高齡社會」，未來的財務壓力恐會更加惡化，對於非正式照顧的依賴也可能會持續增加，而這些非正式照顧者的權利保障問題，仍會繼續考驗著瑞典。
再看看深受「瑞典模式」影響的日本，目前白天上班，晚上照顧家人的「隱形照護」人數高達1,300萬人，且每年因照顧家人而「介護離職」的人數也超過10萬人。此外，根據日本厚生勞動省的統計，2013年死亡時無人陪伴的人數多達3,700人，甚至有專家推估，日本每年孤獨死的人數將近3萬人。因此，在跟隨瑞典的腳步之前，或許我們也應該想想，台灣要步上日本的後塵嗎？
（作者為國政基金會高級助理研究員）

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黃文甫：長照政策的出路──開源、節流、讓老人贏回生活從97年開始的「長照十年計畫」、「長照服務網計畫」、「長照量能提升計畫」，到最近的「長照2.0」，隨便上個評論網站，都能找到滿坑滿谷的批評，不外乎缺少經費、長照產業人力資源不足、福利政策宣導不佳與申請手續繁複、未能注重照護者（可能是此議題中最重要的角色）、無法有效協助陷入困境家庭脫困……等。
打開衛福部「長照政策專區」網站的長照2.0，裡面有32頁投影片，前12頁就在檢討長照1.0面臨的問題。替大家簡單翻譯如下：) J. h w8 v) E8 |4 k
「長照1.0時政府沒錢、長照產業人力資源不足、福利政策宣導不佳與申請手續繁複、無法有效協助陷入困境家庭脫困，因此成效不彰。在此我們推出了長照2.0，計畫充實照顧人力、更用力的宣導跟簡便的手續、擴大服務項目以幫助困境家庭。」看起來好像缺點都檢討到了。( C0 m; Y6 L2 S4 v# V5 f8 t) _
等等，錢呢？我怎麼也找不到。通常要解決一個問題，都得靠雙贏的出現，這也是為什麼開始有越來越多的社會企業能夠經營成長，無非就是在面對現有問題時，透過設計一連串理性的經濟選擇（也就是自利的選擇），巧妙滿足關係各方。
長照成為大家心頭上越來越重的石頭，無非是因為高齡化同時擴大了開支、減少了勞動力。面對這樣一個出水多而進水少的水缸，在此提出解決辦法供大家討論思考。, q5 n: h- t- z$ n# H% ~# L. @1 k
關於高齡化社會擴大政府開支的方面，最重要的就是引導民間資金與能量湧入。政府再怎麼砸錢，效率也不會高過民間出於利益而經營的事業，無論是照護中心、居家服務、特殊餐點服務外送等，只要免除長照相關產業的各種稅收，同時獎勵投資相關領域的企業，當高效的服務建立時，挑出正確的對象，補助花費並給予低息貸款，如此每一分錢換得的效益將遠大於政府成立的照護中心，這是減少開支的方法。tvb now,tvbnow,bttvb% Y( d6 v9 D% d7 \
建立上述長照產業服務更關鍵的一點，是釋放被迫離職在家照顧長者的子女重回職場。他們可能因為在兄弟姊妹中收入較低或是已無其他親朋好友可依靠，只好回家照顧長者，卻失去家庭中唯一收入來源。此時若配合急難貸款，讓他們能把長者在照護中心、並重回職場，才是協助困境家庭走出來的實際方式，也才能將潛在的勞動力釋放到市場上，這是擴大財源。公仔箱論壇( @( }# Q- R$ R$ v' W5 X4 Y7 w) q
簡而言之，對於有生活能力的長者，就補助居家照護服務；對於無生活能力者，則給予補助與貸款，安頓於民間照護中心，方能釋放青壯年勞動力，並將相關支出最小化。
還有超過一半的長者其實物質生活並不匱乏，他們需要的不是金錢補助，而是老年的社交需求與生活價值。政府可積極輔導老年重返職場，選出適合的產業，在各地營造出具生產力與社交功能的據點，使長者能在第二段人生中贏回價值、尊嚴、朋友與人生重心，以解決未來不斷攀升的老化人口與流失的青壯年生產力。若是相關產業的收入專款用於長照政策，有朝一日，以老人養老人的模式可能得以建立，老化也不再是社會肩膀上的重擔。tvboxnow.com$ G9 F7 v- i/ X$ q9 E$ s
（作者為外貿協會準考生）

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打開衛福部「長照政策專區」網站的長照2.0，裡面有32頁投影片，前12頁就在檢討長照1.0面臨的問題。替大家簡單翻譯如下：公仔箱論壇# G- e8 C4 b1 @$ @4 W
「長照1.0時政府沒錢、長照產業人力資源不足、福利政策宣導不佳與申請手續繁複、無法有效協助陷入困境家庭脫困，因此成效不彰。在此我們推出了長照2.0，計畫充實照顧人力、更用力的宣導跟簡便的手續、擴大服務項目以幫助困境家庭。」看起來好像缺點都檢討到了。
等等，錢呢？我怎麼也找不到。通常要解決一個問題，都得靠雙贏的出現，這也是為什麼開始有越來越多的社會企業能夠經營成長，無非就是在面對現有問題時，透過設計一連串理性的經濟選擇（也就是自利的選擇），巧妙滿足關係各方。TVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。2 Z1 e6 B) B1 }- B2 p1 N7 T6 P
長照成為大家心頭上越來越重的石頭，無非是因為高齡化同時擴大了開支、減少了勞動力。面對這樣一個出水多而進水少的水缸，在此提出解決辦法供大家討論思考。
關於高齡化社會擴大政府開支的方面，最重要的就是引導民間資金與能量湧入。政府再怎麼砸錢，效率也不會高過民間出於利益而經營的事業，無論是照護中心、居家服務、特殊餐點服務外送等，只要免除長照相關產業的各種稅收，同時獎勵投資相關領域的企業，當高效的服務建立時，挑出正確的對象，補助花費並給予低息貸款，如此每一分錢換得的效益將遠大於政府成立的照護中心，這是減少開支的方法。) I1 x4 s/ @5 h; F' ~3 j
建立上述長照產業服務更關鍵的一點，是釋放被迫離職在家照顧長者的子女重回職場。他們可能因為在兄弟姊妹中收入較低或是已無其他親朋好友可依靠，只好回家照顧長者，卻失去家庭中唯一收入來源。此時若配合急難貸款，讓他們能把長者在照護中心、並重回職場，才是協助困境家庭走出來的實際方式，也才能將潛在的勞動力釋放到市場上，這是擴大財源。tvboxnow.com% l, H5 d, \* `$ r! o/ a7 x+ q
簡而言之，對於有生活能力的長者，就補助居家照護服務；對於無生活能力者，則給予補助與貸款，安頓於民間照護中心，方能釋放青壯年勞動力，並將相關支出最小化。/ d5 Z. b* \* C. `+ k
還有超過一半的長者其實物質生活並不匱乏，他們需要的不是金錢補助，而是老年的社交需求與生活價值。政府可積極輔導老年重返職場，選出適合的產業，在各地營造出具生產力與社交功能的據點，使長者能在第二段人生中贏回價值、尊嚴、朋友與人生重心，以解決未來不斷攀升的老化人口與流失的青壯年生產力。若是相關產業的收入專款用於長照政策，有朝一日，以老人養老人的模式可能得以建立，老化也不再是社會肩膀上的重擔。
（作者為外貿協會準考生）

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「長照1.0時政府沒錢、長照產業人力資源不足、福利政策宣導不佳與申請手續繁複、無法有效協助陷入困境家庭脫困，因此成效不彰。在此我們推出了長照2.0，計畫充實照顧人力、更用力的宣導跟簡便的手續、擴大服務項目以幫助困境家庭。」看起來好像缺點都檢討到了。. p! a+ Z2 V& a5 l  B: {% s- C! ]
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簡而言之，對於有生活能力的長者，就補助居家照護服務；對於無生活能力者，則給予補助與貸款，安頓於民間照護中心，方能釋放青壯年勞動力，並將相關支出最小化。  b! q" e; l0 x. x# N3 j- w! i
還有超過一半的長者其實物質生活並不匱乏，他們需要的不是金錢補助，而是老年的社交需求與生活價值。政府可積極輔導老年重返職場，選出適合的產業，在各地營造出具生產力與社交功能的據點，使長者能在第二段人生中贏回價值、尊嚴、朋友與人生重心，以解決未來不斷攀升的老化人口與流失的青壯年生產力。若是相關產業的收入專款用於長照政策，有朝一日，以老人養老人的模式可能得以建立，老化也不再是社會肩膀上的重擔。
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