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[香港] 子宮癌病人術後導線遺留體內 懷孕40周孕婦產後出血亡 !

2021-04-30 19:33) ^1 ]  ^9 R1 K7 }" ?9 ?3 H
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: t5 L+ M+ u8 S  b! zTVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。
& w4 k* J- g+ g6 [% ?tvb now,tvbnow,bttvb醫院管理局今日(30日)發布最新一期的《風險通報》季刊,指公立醫院在2020年第四季呈報12宗醫療風險警示事件。當中包括一名懷孕40周孕婦在醫院分娩後,發生「產後出血」(primary postpartum haemorrhage),在緊急手術前已去世。tvboxnow.com- p$ Y0 Y! W3 O1 t4 G) j4 Q2 Q
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另外,一名子宮體癌(corpus cancer)病人在插入靜脈導管手術後,X光檢查發現導線(guide wire)遺留在導管(CVC)中,病人最後須再做手術將導線連同導管取出。tvboxnow.com/ k  U. ^. |/ P) `3 \
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子宮體癌患者在手術中使用的導線。(《風險通報》圖片)tvboxnow.com; w6 w0 r4 Q4 |, ?; U+ r! ?
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《風險通報》提醒醫護在手術完結前點算已用的導線。(《風險通報》圖片)公仔箱論壇. S) j1 A8 k  \% {% Q

& Z7 s; D; t) E9 tTVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。新一期的《風險通報》呈報12宗醫療風險警示事件,包括4宗遺留工具或醫療物料在病人體內的個案、2宗住院病人自殺個案、1宗在錯誤部位施行程序個案、1宗孕婦分娩期間死亡個案、1宗藥物錯誤個案等。另外,根據重要風險事件類別呈報的個案則有31宗,包括27宗藥物事件及4宗錯誤辨識病人身份。公仔箱論壇, h" r( i+ [+ N

$ o" J* N1 X: t& _' _手術後遺留工具的個案中,一名嗜鉻細胞瘤患者(phaeochromocytoma)進行左腎上腺切除手術,期間病人須轉移位置,而準備切除血管腫瘤時,腹腔鏡手術取物袋(Endobag)意外打開。病人完成手術出院回家後,因腹部不適而進入急症室,電腦掃描顯示病人腹部有殘留異物,其後須「捱多刀」移除取物袋。tvb now,tvbnow,bttvb8 B" X1 P8 s% W, X+ H
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另外,一名胰臟癌(pancreatic cancer)患者入院接受手術治療,醫生將膽囊(gallbladder)切除放入患者腹腔內的取物袋中,而病人期間亦曾轉換位置。在手術結束時,僅將腫瘤送往進行化驗,惟膽囊樣本仍留在原位。術後X光檢查才發現遺留取物袋,須進行第二次手術將其取出。《通報》估計,上述兩宗個案因病人曾轉移位置,加上取物袋並不在手術點算物品中,導致事故發生。
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! N0 k/ i# Y2 x0 V5 s$ ptvb now,tvbnow,bttvb腹腔鏡手術取物袋(Endobag)(《風險通報》圖片)tvb now,tvbnow,bttvb6 J3 a1 [, i: \3 x9 O
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其餘手術後遺留工具個案包括一名子宮體癌的患者,在進行緊急手術期間,麻醉師將靜脈導管插入右頸內靜脈。在完成手術前,一名護士見放置靜脈導管的手推車放在一旁,而所有鋒利物品都已清理乾淨,故護士誤以為麻醉師已丟棄導線。在手術後X光檢查才發現,導線仍在靜脈導管內,病人須再做手術移除導線及導管。* Q- M3 T4 K4 Z

/ R" y1 S- r$ e& u! g6 S2 K0 Q此外,一名懷孕40周孕婦入院引產,嬰兒出世後發生無法控制的產後出血。病人在緊急手術手術前心臟驟停,最後證實死亡。《通報》中認為,醫護人員已為病人提供及時治療,以及符合護理標準。tvboxnow.com. X. a8 D7 h' @; L4 w1 A4 V& }
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5 [! _, q( H* z+ r! N" P- Z公仔箱論壇醫院管理局今日(30日)發布最新一期的《風險通報》季刊。(資料圖片)
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